民 族

身份证号码

专 业

班      级

缴费情况（财务审核）

    退

学

原

因

                                                     申请人：          

                                                    年   月   日                                                                                                                                                                    

辅

导

员

意

见

                                            签字：

                                                 年   月   日

系

部

意

见

                                                 书记签字：

                                                 主任签字：

                                              （盖章）                            

                                                  年   月   日                                                                                                      

学

生

处

意

见

                                               （盖章）

                                                   年   月   日

退学处理委员会意见

谈话时间

谈话地点

被谈话人性别

被谈话人身份证号码

被谈话人专业及班级

被谈话人学号